"Die Zwei-Klassen-Medizin ist längst Realität"

"Die Zwei-Klassen-Medizin ist längst Realität"

Es sind Fälle, die man eher in einer schlechten Landarzt-Schmonzette vermuten würde als im Gesundheitssystem eines der reichsten Länder der Welt.

Etwa der von Martin G. aus Oberösterreich: Schon als Jugendlicher hatte G. mit Gewichtsproblemen zu kämpfen. Im Alter von 20 waren sie so schlimm geworden, dass G. psychisch am Ende war und immer häufiger an Selbstmord dachte. Der junge Mann brachte es beim so genannten Body-Mass-Index (BMI) auf die Zahl 38. Ab einem BMI-Wert von 30 gilt man als krankhaft fettleibig. G. suchte also um eine Magenband-Operation bei der Krankenkasse an. Die Antwort: Diese werde erst ab einem BMI-Wert von 40 bewilligt. G. solle doch einfach noch ein paar Kilo zulegen.

Ein anderer Fall ist der von Hannes B. aus Niederösterreich: Durch sein schweres Nierenleiden ist B. mit Rezeptgebühren von 300 Euro im Monat konfrontiert. Läge sein Einkommen um 55 Euro geringer, wäre B. von diesen Rezeptgebühren befreit. Alle Krankenkassen haben für solche Grenzfälle einen Unterstützungsfonds. Darüber informieren sie aber in der Regel nicht so gerne, möglicherweise, weil sich das Geld ausgezeichnet als Manövriermasse bei etwaigen Budgetproblemen anbietet. Besonders skurril ist das im Fall von B., hatte dieser doch selbst 30 Jahre bei der Krankenkasse gearbeitet.

Jürgen Holzinger hat mit derart Geplagten tagtäglich zu tun. Der Obmann der Selbsthilfegruppe "ChronischKrank“ fällt ein dementsprechend hartes Urteil über das österreichische Gesundheitssystem: "Leistungen sind in vielen Fällen rationiert, sie werden Patienten vorenthalten. Wer sich dagegen nicht wehrt, steigt schlecht aus.“ Holzingers Fazit: "Die Zwei-Klassen-Medizin ist keine Gefahr, sie ist längst gelebte Realität.“

Bei Eva M., die von Wien nach Tirol übersiedelt ist, zeigt sich noch ein weiterer Aspekt. Die Leistungskontingente unterscheiden sich von Krankenkasse zu Krankenkasse. M. leidet an einer sehr schmerzhaften, chronischen Blasenentzündung. Gelindert wird diese durch ein spezielles Medikament, das ihr in Wien anstandslos bewilligt wurde. Die Tiroler Krankenkasse jedoch zahlt nicht, da sie es als zu teuer erachtet. Ein Ersatzmedikament gibt es nicht - M. muss die Kosten selbst tragen.

Kalkuliert gesund

Solche Fälle verdeutlichen das Dilemma, in dem das Gesundheitssystem steckt. Einerseits explodieren die Kosten. Sparen ist ein Gebot, damit der Staatshaushalt nicht ganz aus dem Ruder gerät. Andererseits ist die Frage, welche Rationierung medizinischer Leistung gerechtfertigt ist und welche nicht mehr, ein ganz heikles Terrain. Jahr für Jahr handeln Ärzteschaft und Kassenvertreter aus, welche Leistungen wie abgegolten werden. "Budgetziele treten gegenüber Versorgungszielen allerdings immer stärker in den Vordergrund“, urteilt der Wiener Sozialmediziner Bernhard Schwarz. Und durch die geplante Gesundheitsreform, die nur noch den Nationalrat passieren muss, könnte sich die Situation noch verschärfen: Bis zum Jahr 2016 sollen weitere 3,4 Milliarden Euro eingespart werden (siehe Grafik links).

Öffentliches Aufsehen erregte die Rationierungspraxis erst vor ein paar Wochen im Fall des oberösterreichischen Spitalsbetreibers Gespag. Teure Hüftprothesen aus Keramik sollen dort nur mehr wenigen Patienten zugutekommen, die anderen erhalten stattdessen die günstigere Variante aus Polyethylen. Gespart werden sollen auf diese Weise 700.000 Euro pro Jahr. Auch wenn die Gespag betonte, dass es sich dabei nur um unverbindliche Zielvorgaben handle und jeder nach wie vor die bestmögliche Behandlung erhalte - der Aufschrei folgte auf den Fuß. "Verknappungsmedizin!“, so wetterte etwa der Wiener Ärztekammerpräsident Thomas Szekeres. Es geht um die hochsensible Frage möglicher Zwei-Klassen-Medizin.

Versteckte Kontingente

Artur Wechselberger, Präsident der Österreichischen Ärztekammer, fordert, dass die "versteckten Rationierungen“ endlich offen diskutiert werden. Versteckt sind sie deshalb, weil Ärzte oft noch Leistungen erbringen, obwohl das von einer Krankenkasse vorgegebene Kontingent bereits erschöpft ist. Ein Beispiel aus dem Leistungskatalog: die "ausführliche diagnostisch-therapeutische Aussprache“. Diese dauert in der Regel rund 15 Minuten und ist streng limitiert. In der Steiermark bekommt sie ein Arzt bei jedem vierten Patienten vergütet, in Vorarlberg nur bei jedem zehnten. Wechselberger hat sich die Sache für das letzte Quartal 2012 einmal in seiner eigenen Praxis angesehen. Für 521 Patienten hat er das Gespräch bei der Tiroler Kasse eingereicht, 279 wurden bezahlt. "Was soll ich machen, wenn ich denke, dass eine Grundleistung wie das Patientengespräch in diesen Fällen angezeigt war?“, fragt Wechselberger. Der Ärztevertreter spricht damit ein ethisches Dilemma an, dem sich Mediziner zunehmend stellen müssen. Sie wollen dem Patienten die beste Behandlung bieten, müssen aber auch nach ökonomischen Kriterien entscheiden. Ist die Rationierungsgrenze erreicht, muss entweder gratis gearbeitet oder zur barmherzigen Lüge gegriffen werden, indem der Patient mit vorgeschobenen medizinischen Gründen abgespeist wird.

Nicht immer bleibt die Rationierungspraxis den Patienten verborgen, etwa bei den oft monatelangen Wartezeiten auf bestimmte Operationen. Oder an den vielen verschenkten Stunden im Wartezimmer, und das trotz Terminvereinbarung. Wer es sich leisten kann, wechselt deshalb zum Wahlarzt. "Das erklärt auch“, sagt Niederösterreichs Patientenanwalt Gerald Bachinger, "warum die Zahl der Wahlärzte seit Jahren rapide ansteigt.“ Immer mehr Österreicher zahlen sich Teile ihrer Behandlung selbst, dadurch bleibt die Rationierungspraxis weiter verborgen. Bachinger fordert deshalb - wie Wechselberger - eine öffentliche Debatte darüber, welchen medizinischen Leistungen im Rahmen knapper finanzieller Mittel Vorrang eingeräumt werden soll. Das wird im Fachjargon Priorisierung genannt und soll Medizinern Orientierung bieten. In Staaten wie Großbritannien oder Schweden wird diese Vorgehensweise schon lange erprobt.

Eine solche Prioritätenliste zu erstellen, ist natürlich alles andere als einfach. Wer möchte schon darüber entscheiden, ob nun eine Chemotherapie, die einem Krebspatienten noch ein paar Monate Lebenszeit schenken kann, mit 20.000 Euro aber sehr teuer ist, mehr wert ist als etwa Zahnersatzbehandlungen, bei denen für das gleiche Geld wesentlich mehr Menschen geholfen werden könnten? Sensibel sei das, sagt Claudia Wild, Chefin des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment, und damit die oberste Instanz für die Bewertung von Gesundheitsleistungen in Österreich. "Für uns zählen vor allem zwei Arten von Kriterien“, erklärt Wild: "Ob die Maßnahme lebensverlängernd wirkt und ob sie die Lebensqualität verbessert.“ Ökonomische Kriterien spielen dabei vorerst einmal keine Rolle. Wild plädiert jedenfalls dafür, dass vergleichsweise günstige Behandlungen, die vielen Kranken zugute kommen, Vorrang eingeräumt wird vor Verfahren wie manchen Krebstherapien, die das Leben weder wesentlich verlängern noch verbessern - und extrem viel kosten.

"Alte Hüte"

Für Josef Probst, den neuen General des Hauptverbands der Sozialversicherungen, hat die Diskussion über Priorisierung derzeit keine Dringlichkeit. Er hält weder Ärzte für benachteiligt noch Patienten für zu wenig versorgt. "Klipp und klar“, betont Probst, "das System wird nicht niedergespart.“ Die geplante Gesundheitsreform bringe hohe Sparpotenziale, ohne Patienten zu benachteiligen. "Mit Rationierungen zu argumentieren ist nicht mehr als ein Aufbürsten alter Hüte.“

Es bleibt abzuwarten, ob sich Probsts funktionsbedingter Optimismus als Realität herausstellt. Noch weiß niemand, ob die Reform die erhoffte Heilung des Systems bringt. Gesetzt den Fall, sie wird überhaupt beschlossen. Dass die mehr oder weniger versteckten Rationierungen völlig wegfallen, glaubt ohnehin niemand. Auch nicht der Gesundheitsökonom Christian Köck: "Dass wir über Priorisierung sprechen müssen, fordere ich seit zwanzig Jahren.“ Allerdings unter einer Bedingung, sagt Köck: "Erst wenn wir alle Ineffizienzen des österreichischen Gesundheitssystems beseitigt haben.

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