Kranke Kosten bei den Spitälern

Mit Ach und Krach hat die Regierung den Teil 1 der Gesundheitsreform durchgeboxt. Die echten Sparpotenziale liegen aber ­in den Krankenhäusern vergraben.

Eine wacklige Gesundheits­reform: Erst nach Verhand­lungen am Dienstag bis spät nachts und nach einer gemeinsamen Regierungsklausur am Mittwoch war klar, dass man nun mit ihrem ersten Teil rechnen kann – wenn auch mit einigen Abstrichen: Patientenquittung und aut idem, der Ersatz von Originalmedikamenten durch Generika, kommen in abgeschwächter Form. Als weiteres Friedensangebot bietet die Regierung den Ärzten ein Schiedsgericht an, das künftig zwischen Kassen und Ärzten schlichten soll, falls es bei Vertragsverhandlungen zu keiner Einigung kommt. An der SV-Holding und den Qualitätsüberprüfungen alle fünf Jahre wird dagegen festgehalten.

Die Ärzte sahen bereits am Vortag trotz der Kompromissangebote keinen Grund zu feiern. Mit Trauermusik stimmten sie sich zur Demonstration am Wiener Stephansplatz ein – schließlich wird in ihren Augen das Gesundheitssystem zu Grabe getragen. Auf Alfred Gusenbauer und Wilhelm Molterer wurde „Patientenfolterer“ gereimt, in Anspielung auf einen der Vordenker der Reform, Wirtschaftsbund-Generalsekretär Karlheinz Kopf (siehe FORMAT 20/2008), skandiert: „Kopf-los wären wir besser dran.“ Rund 8.000 Teilnehmer zählte die Ärztekammer in Wien, weitere 400 in Vorarlberg. Der Hauptverband registrierte dagegen anhand der E-Card-Nutzung, dass nur 487 Ärzte weniger als sonst an ihren Posten waren. Wie auch immer: Trotz aller – nicht zuletzt SP- und VP-internen – Aufregung und Bedenken rechnet der Wirtschaftsbund damit, dass das Kassensanierungspaket noch vor dem Sommer auch im Parlament beschlossen wird.

Das Spital als zweites Wohnzimmer. Anstrengende Verhandlungen und Querelen werden damit allerdings nicht der Vergangenheit angehören. Denn mit diesem ersten Gesetz wird nur ein kleiner Teil an Gesundheitskosten frei. Der größte Kostenfaktor, die Spitäler, blieb bisher noch unberührt. In Österreich werden 26 Milliarden Euro – laut Statistik Austria satte 41 Prozent der staatlichen Gesundheitsausgaben – für die stationäre Versorgung in den Krankenhäusern ausgegeben. Österreich liegt damit über dem Durchschnitt der EU-15 von 37 Prozent. Die Aufnahmerate in Krankenhäusern ist in Österreich mit 29 sogar die höchste im gesamten EU-Raum. Und auch die Dichte der Spitalsbetten pro 1.000 Einwohner ist in Österreich mit 6,2 im europäischen Vergleich sehr hoch. In Frankreich sind es nur 4,2 Betten, in Holland 3,5 und in Schweden sogar nur 2,4. „Gerade wegen dieser großen Bettendichte sind die Spitäler um Auslastung bemüht und nehmen mehr Patienten als notwendig ins Krankenhaus auf“, erklärt der Gesundheitsökonom des Instituts für höhere Studien (IHS), Thomas Czypion­ka. Schließlich entgehen einem Krankenhaus durch ein leerstehendes Bett in der stationären Versorgung 82.000 Euro pro Jahr. Der IHS-Experte ist deshalb auch nicht davon begeistert, dass 1997 die Abrechnung von der Anzahl der Spitals­tage auf Fallpauschalen pro Patient um­gestellt wurde: „Das ist ein zusätzlicher Anreiz, mehr Patienten aufzunehmen.“ Es führte zwar zu kürzeren Belagsdauern, zugleich aber zu einer Erhöhung der Pa­tientenfrequenz. Die Wiener Gesundheitspolitikerin Ingrid Korosec (ÖVP) spricht deshalb vom „Spital als zweitem Wohnzimmer der Österreicher“.

Staatlich belegte Einsparungssummen. Klar ist, dass es Einsparungspotenzial gibt – je nach Experte und Berechnungsart ist dieses jedoch beim Rechnungshof (1), beim IHS (2), bei der Health Care Company (3) und beim Gesundheitsökonomen Ernest Pichlbauer (4) unterschiedlich hoch. Der Rechnungshof (1) schrieb bereits 2002 in einem Bericht, dass in Österreich 16.900 Akutbetten abgebaut werden könnten, um die Dichte auf den europäischen Durchschnitt von 4,6 Betten pro 1.000 Einwohner abzusenken: Damit könnten „2,9 Milliarden Euro aus dem stationären in den ambulanten und niedergelassenen Bereich umgeschichtet werden.“ Denn weniger Kosten wird das Gesundheitssystem künftig nicht verursachen können: Die Menschen werden älter und brauchen damit länger Versorgung – schließlich soll auch künftig ein 80-jähriger Mensch An­spruch auf eine teure Hüftprothese haben.

Zwar rühmt sich Gesundheitsministerin Andrea Kdolsky in einem Krankenanstalten-Bericht, dass die Anzahl der Betten seit den 90ern kontinuierlich gesunken ist – offenbar aber nicht genug. Denn im Rechnungshofpapier zur Verwaltungsreform vom letzten Herbst ist noch immer vom selben Einsparungspotenzial die Rede. Dieses Mal wird von der Politik aber weit mehr gefordert: Denn eine Koopera­tion zwischen den Krankenanstalten hätte einen Effekt von 7,5 Millionen Euro pro Jahr. Besonders einfach könnte eine solche bei den beiden Krankenhauspärchen Hartberg/Oberpullendorf und Kittsee/Hainburg sein, schließlich liegen sie geografisch jeweils sehr nahe beieinander, Kittsee ist gerade mal zwölf Kilometer von Hainburg entfernt. Problem dabei ist allerdings eine politisch schwer überwindbare Bundes­ländergrenze. Für Gesundheitsökonomen wie Christian Köck eine Absurdität: „Die beiden Beispiele zeigen, dass es ein vollkommener Unsinn ist, in föderalistischen Gesundheitsversorgungseinheiten zu denken.“ Seine zentrale Forderung lautet deshalb: „Finanzierung und politische Gestaltung in einer Hand.“
Diese Hand müsste laut Rechnungshof künftig auch die Fehlbelegungen von Krankenhausbetten mit Pflegefällen vermeiden. Das brächte weitere 25 Millionen pro Jahr; verbesserte Betriebsgrößen – optimal wären 200 bis 300 Betten pro Krankenhaus – noch einmal 125 Millionen Euro; und mit einem effizienteren Einsatz des Personals werden allein in zwei untersuchten Spitälern zusätzliche 1,1 Millionen Euro für andere Leistungen frei. Allein diese Sparmaßnahmen machen mehr als drei Millionen Euro aus.

Effiziente Schwestern und Brüder. Dass Effizienz möglich ist, zeigt der Vergleich von Landeskrankenhäusern und Ordens­spitälern. Im IHS-Spitalsbetreiber-Vergleich (2) kamen Letztere in beiden untersuchten Bundesländern, Kärnten und Wien, jeweils besser weg: Die Ordenskrankenhäuser arbeiten mit weniger Personal und setzen vermehrt auf Spezialgebiete. Würden die Landesspitäler vergleichbar wirtschaften, würden alleine in Wien und Kärnten 187 Millionen Euro an Subventionen freigespielt. Da Landeskrankenhäuser weiterhin mehr Leistungen erbringen müssen, um eine allumfassende Versorgung zu sichern, wären die tatsächlichen Summen geringer. Trotzdem: Ein Teil des Geldes sollte eingespart werden können.

Christian Köck von der Health Care Company (3) sieht darüber hinaus noch anderes Potenzial: Man könnte die Kosten der Krankenanstalten zumindest auf das derzeitige Durchschnittsniveau senken – das bringt Einsparungen von 1,3 Milliarden Euro. Wird darüber hinaus auch noch die Häufigkeit der Krankenhausaufenthalte gesenkt, wären es rund zwei Milliarden insgesamt. Gibt es weniger Spitalsbetten, wandern mehr Patienten zu Ambulanzen und Fachärzten ab. „Trotzdem bleibt ein Nettoeinsparungseffekt von zirka einer Milliarde übrig“, ist Köck überzeugt.

Strukturreformen. Außerdem herrscht Einigkeit unter den Gesundheitsökonomen, dass eine Verlagerung in Ambulanzen und Gesundheitszentren sowie zu praktischen und Fachärzten sinnvoll wäre. Voraussetzung dafür wäre eine umfassende Strukturreform – mit besserer Bezahlung, die Qualität statt Masse honoriert, und umfassenderer Ausbildung der Ärzte: Ähnlich wie in England könnte damit die Verteilung der Patientenströme durch den Hausarzt erfolgen (s. Reportage rechts).
Der freie Gesundheitsökonom Ernest Pichlbauer (4) rechnet vor, dass mit der Verlagerung von längerfristigen Spitals­aufenthalten zu Fachärzten oder Tages­kliniken 65 bzw. 130 Millionen Euro pro Jahr gespart werden könnten. Dazu müsste man aber Anreize für die Patienten schaffen, ist Pichlbauer überzeugt: „Die Selbstbehalte im Krankenhaus liegen bei drei Prozent, im Pflegebereich bei 75. Dadurch wird der Wunsch, etwas länger im Krankenhaus zu bleiben, provoziert.“ Das Ein­sparvolu-men in diesem Bereich liegt laut Pichlbauer deshalb auch bei rund 390 Millionen Euro pro Jahr: „Schließlich kostet mobile Pflege etwa 40 Euro pro Tag, Heime etwa 80, ein Krankenhaus dagegen wenigsten 200 Euro.“ Mit mehr Vernetzung könnten auch Doppeluntersuchungen vermieden werden: weitere 500 Millionen Euro – Elga, die elektronische Gesundheitsakte auf der E-Card – würde dabei unterstützen. Werden auch noch die Strukturen effizienter, könnten damit insgesamt rund 1,34 Milliarden Euro für andere Zwecke verwendet werden.
Alles Reformen, die auch in den Köpfen mancher politisch Verantwortlicher bereits Gestalt annehmen, aber erst ausverhandelt werden müssen. Die weiteren Schritte der Gesundheitsreform werden auch im Herbst nicht „Kopf-los“ vonstatten gehen. Karlheinz Kopf ist vorerst mit dem ersten Reformergebnis zufrieden, wünscht sich aber für die Zukunft, dass sich die „teilweise die Geschmacksgrenzen überschreitenden Aktionen der Ärzteschaft“ nicht wiederholen mögen. Ein für ihn vielleicht ungesunder Wunsch.

Von Martina Madner

Inflation sank in Österreich im September auf 2,0 Prozent

Wirtschaft

Inflation sank in Österreich im September auf 2,0 Prozent

Club of Rome fordert radikale Transformation der Wirtschaft

Wirtschaft

Club of Rome fordert radikale Transformation der Wirtschaft

WEF: 21 Länder sind wettbewerbsfähiger als Österreich

Wirtschaft

WEF: 21 Länder sind wettbewerbsfähiger als Österreich